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聯合/真正的惡魔:對標準程序的毫不在乎

2015-07-10 01:55:14 聯合報 聯合報社論

八仙塵爆發生後,美國《富比士》媒體駐台記者傑尼斯發表了一篇「台灣的致命災害年:真正的惡魔」的評論,把台灣近兩年連串的空難、氣爆、捷運鋼梁掉落等災難,歸因於政府的漫不經心和馬虎行事,凡事缺乏標準化的作業程序,也缺乏對認證許可、活動檢查嚴格把關的機構,人們總是在災害過後就忘了教訓。這項批評,真可謂一語中的。

傑尼斯所列舉的,都是驚心動魄的重大事件;事實上,從一些危害不那麼嚴重的意外,也可以找到許多類似的「惡魔」。前不久台北動物園工作人員入獸檻維修忘了關門,孟加拉虎因而出柙,差點進入遊客區。事隔不久,又發生動物保育員未確認黑熊是否隔離即入檻清潔獸檻,因而遭到黑熊攻擊身受重傷。這都是人為疏失,動物園的螺絲顯然鬆了。再回顧去年河馬「阿河」在運送過程摔落大街,後又未加救治即被草草丟進魚塭而亡,一幕幕令人不忍,主管部門卻無人聞問。

台灣早就進入工業社會,卻缺乏應有的精準與嚴謹;早就進入了民主政治,卻仍充斥民粹與人情關說,而無法建立相應的法治精神。這些文化上的草率習性,正是政府和民間對標準化程序毫不在意的癥結所在。

動物園那兩起人禍本來可以避免,動物園必然有一套標準作業程序(SOP),問題在工作人員執勤時卻未逐一落實。試想,入獸檻維修後不關上安全門,豈止是輕忽?保育員清潔獸檻不確認黑熊已隔離即隨便進入,動物園的訓練和管理必定有莫大疏漏。

八仙事件本質上是一場人禍,但事發至今已兩周,外界不斷檢討醫療院所的收治順序,爭吵捐款及家屬的有薪假問題,卻未針對源頭舉辦大型活動的安全程序作出任何反省。

如果政府對於大型活動訂有基本的安全審核,為何六百人的場地可以一夜擠進四千人?為何八仙園區可以隨便抽乾一個游泳池,便外租給其他業者舉辦大型晚會?如果這是違規行為,為何八仙樂園連年考評都是「特優」?這樣的考評是否虛有其表,或有包庇之嫌?而彩色粉末近兩年在大型活動中的運用,已多次引發公眾爭議,為何政府機關從未過問或管理其使用方式?

再如,彩虹趴的工作人員以招募有酬「志工」充任,這是在走法律漏洞,分明是洞悉青少年沒錢、又想玩的取巧設計;但政府的志工管理有明文規定,何以未落實執行?又如,操作高壓容器的彩粉噴灑手,依「職業安全衛生法」需經受訓、考照才能擔任,彩虹趴的主辦單位竟讓工讀生上場操作,難道勞動部門的職檢、工衛只是裝飾之用?包括,檢警昨日完成塵爆實驗,證明當天引爆彩粉的最主要因素應是「明火」,亦即現場有人抽菸或正好亮出打火機點菸而引爆;然而,主辦單位卻連要求現場觀眾禁菸熄火的提示都沒做到。

不客氣地說,除了政府部門的疏怠,一般民間企業或民眾對於公共安全的漫不經心,也一樣到了難以想像的地步。飛安會日前公布復航墜河事件調查結果,其原因竟是駕駛「收錯油門」,誤將正常運作的引擎關掉,使得雙引擎同時失去動力。試想,飛航安全是何等大事,在飛機一個引擎發生故障後,如果駕駛室中的三人依舊飛行手冊的標準作業程序進行,手指引擎、並複誦操作方式,如果有錯,同僚便可當下糾正;然而,駕駛卻草草關掉油門,等到發現出錯,已經來不及。

再如,中捷發生鋼梁掉落肇禍事件後,外界才得知,現場的鋼箱梁九成以上螺絲根本未鎖上。試想,就算施工單位草率至極,但監工部門難道也都在閉著眼睛在做事;否則,怎麼會眼睜睜地看著這麼粗疏的作業一路裝模作樣下去?天河牧場讓河馬掉在大街,又隨便丟入水池,這是多麼令人心痛的事;但檢方調查後,卻以業者「不是故意」而輕輕放過。這不是在縱容及助長踐踏專業嗎?

只會哭泣是沒有用的,只會事後叫罵,也無補於事。重要的是,台灣社會要如何驅走自己心中的惡魔,把不在乎、無所謂、沒關係的心靈空洞填補起來。以別人性命為代價的疏誤,不能被隨便原諒。

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