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真要命!!洗腎誤用自來水 台大坦承疏失

2018/6/24 中時電子報倪浩倫

台大醫院加護病房傳出洗腎管路接錯,將本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般的自來水,誤將自來水輸入病患體內,計有6名患者受影響,其中1人在數天後死亡,疑與接錯管有關。對此,台大醫院指出,目前證據顯示,誤接管與病患的死亡「無相關」,但仍在第一時間完成檢討,並徹底改正系統性流程和設備,同時主動跟家屬說明並表達歉意。

台大醫院加護病房日前疑似因洗腎機器接孔處標示不清,出現本應插入RO逆滲透水的管路,不慎用到另一條未經處理的一般自來水管線的意外事件,醫護人員在發現接錯後,立刻換回正確管線,同時向院方報告。

台大回應 接錯管與死亡無相關

據指出,整起事件共有6名重症患者受影響,事後部分患者出現發燒,其中1人則在數日後過世,由於時間點相當接近、敏感,引發家屬質疑,但經院方初步研判,患者死因應和自身重症有關,與管線接錯無太大關聯。

據內部相關人員表示,雖然醫護人員接錯管線,但透析機器還有透析膜最後一道保護措施,從臨床來看,接錯管線可能讓自來水內不純物質跑進洗腎患者體內,但影響有限,不見得會產生立即性的傷害,不過,接錯管線確實不應該發生,必須檢討。
台大醫院昨日傍晚回應表示,院方平時針對各項異常事件,均會進行通報改善,此案第一時間也已確實完成檢討,並徹底改正系統性流程及設備,同時主動和家屬說明和致歉。

實在太扯 北市衛生局介入調查

對於其中1名病患是否因管線接錯而死亡,台大強調,眾多因素之間,究竟是時序關係,還是因果關係,台大都秉著實事求是的精神進行驗證,但目前的證據均顯示兩者之間「無相關」。

台大強調,相關病人後續情況,會由專業醫療團隊持續觀察,並給予最好的醫療照顧,亦會再深切檢討;至於是否懲處失職人員,台大則未多做說明。

對此嚴重烏龍事件,衛福部及北市衛生局都已介入調查,衛福部稱,已請衛生局著手調查,先釐清事情真相,才有辦法做後續處置。醫界人士直呼太扯,但多認為接錯管應不致導致死亡,不過還是應看調查如何而定,台大也應對此做更詳細說明。

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