醫師拔管…安寧病患 尊嚴的走了

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【聯合報╱記者修瑞瑩／台南報導】        2014.09.01 03:17 am


安寧緩和醫學會新拍影片，推動醫護人員為病患拔管，有尊嚴地離世。圖為影片中醫師為病患拔管。記者修瑞瑩／翻攝


拔管影片末期患者之妻許弘子是成大安寧病房志工，她說公布家人最痛，是為了完成丈夫遺願。記者修瑞瑩／攝影

國內第一支真實安寧緩和醫療拔管影片，最近由成大醫院安寧療護團隊推出。長期推動安寧緩和醫療的成大教授趙可式表示，相關法令雖已在去年修法，但至今敢拔管的醫師仍不多，期待這支影片能提供協助，讓更多末期患者能尊嚴離世。

一手促成國內安寧緩和醫療條例立法的趙可式指出，條例從民國八十九年立法以來歷經三次修法，直到去年第三次修法前，因條件過於嚴苛，能依法進行拔管、讓末期患者尊嚴離世的個案極少。

多數醫療人員不敢拔管

即使去年修法後條件放寬，只需一名家屬同意即可，但第一線醫療人員面臨生死時，仍然相當猶豫，不敢拔管，成大醫院才會製作此教育影片。

影片中主角一家人是在成大安寧病房擔任志工的許弘子，七十四歲丈夫去年出門時突發心肌梗塞送醫，許弘子接到消息時，昏迷的先生已急救插管。許弘子之前常與先生討論，兩人都希望在生命終點時，能放棄不必要的急救，平靜離世，並都簽下意願書。

啟用「限時醫療嘗試」

她了解插管不是先生的意願，但要拔管，心情上面臨很大考驗，先生未判定腦死，器官也還堪用，不完全符合安寧緩和醫療條例中可拔管的「末期病人」定義。經與兒子商議，醫院啟用國際上安寧醫療中的「限時醫療嘗試」，即等待五天，若狀況好轉繼續治療，轉壞則拔管。

五天後許的丈夫器官衰竭，在兩名醫師判定下，准予拔管，全部過程都以影片記錄下來，剪輯七分鐘長度。目前已在成大醫院推廣教育中播放給全台醫護人員觀看，未來也將放在網路上給一般民眾參考。

病患妻：完成先生願望

許弘子表示，全部的過程是一家人心中最大的痛，但為了完成先生的生前願望，並讓更多人能選擇在生命末期安詳離世，願意公開，但每次看到影片仍忍不住掉淚。

趙可式表示，安寧緩和醫療條例中規定「罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」，即可拔管。但目前臨床上醫師多數仍僅針對癌末、漸凍人，或腦死及心、肝、腎、肺主要器官嚴重衰竭的病人，願意協助拔管；主要擔心倫理與法律的考量。

國外推動安寧醫療多時，已有符合醫療倫理的完整程序，其中「限時醫療嘗試」即為重要一部分，但目前國內只有安寧病房的醫師能依照這個程序，為末期患者拔管；她期待未來各醫療分科醫師都能進行，讓台灣的安寧醫療更上一層樓。

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2015-07-05 03:05:33 聯合報 記者修瑞瑩／台南報導


中研院副研究員阮麗蓉（右）贈花給安寧療護之母趙可式，感謝趙在安寧上的努力，讓父親得以善終。 記者修瑞瑩／攝影

「我不能原諒自己讀了這麼多書，竟然不知道要如何讓父親好走。」中研院基因體研究中心副研究員阮麗蓉父親去年底去世，她半年才走出傷痛，日前在成大安寧病房的活動中，控訴國內的末期醫療有名無實，讓父親飽受折磨離世。

阮麗蓉吐露這段切身經驗時強忍淚水，推動安寧療護的成大教授趙可式在一旁輕拍她肩膀安慰。

阮麗蓉說，父親阮旺根是牙醫，去年底因肺炎住院，生前他與家人討論「生如夏花之燦爛，死如秋葉之靜美」，希望能安然離世，不做無謂搶救；但入院後家人六神無主，仍聽從醫師建議為父親插上呼吸器與鼻胃管。

阮麗蓉表示，雖明知這麼做非父親所願，卻因不捨只能接受安排。看到父親每次嗆咳與抽痰時全身痙孿、痛苦難當，一生堅強很少掉淚的父親竟流下淚水，她心如刀割。

阮麗蓉原本希望醫師能協助父親拔管，讓他平靜離世，但醫師說：「拔管病人會像溺水一樣，非常痛苦，你要這樣做嗎？」她上網查詢，發現趙可式可以安排成大醫院的安寧病房，於是立刻轉院。

「父親知道要轉院時精神一振，後來自己動手把氣管內管拔掉，在成大安寧病房安詳離世。」阮麗蓉表示，她當然捨不得父親走，但人應該有選擇該怎麼走的權利；她難過自己念到博士，卻從未接受生命教育，面對至愛要離開，手腳慌亂，「希望不要再有人經歷這樣的痛」。

趙可式表示，目前依法只要有一名家屬同意，兩名醫師判定，就能為末期患者拔管，可惜臨床上願意拔管的醫師不多，甚至傳達病人與家屬錯誤的訊息。

她以阮父為例說，拔管怎麼會像溺水？只要有適當的醫療介入，給予鎮靜、止痛、減少呼吸道分泌等藥物，就能讓患者在睡眠中安詳離世。

趙可式說，國內雖號稱五十二家醫院提供末期安寧醫療，事實上不少醫院做得一點都不到位，她很難過但不會放棄，未來會持續投入床邊教學，落實有品質的安寧療護。

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【聯合報╱本報記者修瑞瑩】        2014.09.01 03:44 am

台灣推動安寧緩和醫療廿多年，去年初好不容易三度修法，讓末期病患可以不一定要接受不必要的急救，安詳離世；但法令通過至今一年半，醫院或照護機構仍躺滿插管病人，醫師不願意輕易拔管，問題到底在哪？

國內安寧緩和醫療之母的成大教授趙可式是癌症病人，最大心願就是在離世前能看到法令順利施行；但因為台灣人的傳統觀念，達到目標似乎還有一段路要走。

愈來愈多人了解，臨終前的急救，不僅對病人是一種痛苦，急救只是延長走到死亡那一刻的時間；對家屬也是一種折磨。

在急診或加護病房外，常見到家屬聚集討論，「要不要插（管）？插下去就拔不起來。」意指一旦插管，病人往往還能拖個一年半載，後續的照護與花費成為家屬抉擇的重點。

國人傳統觀念認為長輩即使病重，晚輩放棄急救就是不孝，幾乎沒人願意承擔這罪名。

而法令上雖賦予醫師拔管權利，只要兩名醫師判定病人屬末期病人，加上一名家屬同意即能拔管；但在目前醫病關係緊張氛圍下，醫師多怕惹麻煩挨告，而變成如果家屬堅持拔管，醫院通常會請安寧團隊協助。安寧團隊原本工作是照顧末期患者，卻變成「拔管專家」。

有民眾生前簽下同意書，註記在健保卡上，表明自己到那麼一天時免去不必要急救，安詳離世。但即使有同意書，家人仍不忍不急救。

雖然法令已具備，但從醫護人員到一般人還需持續推動觀念，才能真正施行。

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【聯合報╱記者楊欣潔／台北報導】        2014.09.01 03:17 am

衛生福利部醫事司長王宗曦昨天表示，安寧緩和條例保障末期患者醫療自主權，因此訂定須有兩位專科醫師認定患者的病情為末期，且一名家屬同意，才得拔管；若末期患者仍有意識，可決定是否接受治療。

是否在安寧緩和條例中添增列謀殺刑責？王宗曦說，非末期還有治癒機會的患者，不適用安寧緩和條例，而在醫療法規中，多是規範醫護人員，並沒有為病患、家屬制定的法條，家屬不照顧失能患者是否涉謀殺，應由刑、民法來判決。

2醫師判定、1家屬同意 即能進行拔管  

安寧緩和醫療條例在民國八十九年立法，歷經九十一年、一○○年及一○二年三次修法，醫療人員得以在法律保護下，針對末期患者不進行無治癒效果，只能延長瀕死過程的治療，必要時並得以撤除其維生設備。

目前規定，只要有兩名醫師判定病患符合末期診斷，在一名家屬同意下，即能進行拔管。成大教授趙可式表示，這部分已非常完整，但又有其他問題，像有些臥床病患，家屬不願長期照顧，明明能繼續治療，卻強硬辦理自動出院，偷偷拔管讓病患死亡。安寧條例下一個修法目標是，增列謀殺刑責。

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【聯合報╱記者修瑞瑩／台南報導】        2014.09.01 03:17 am


長期推動安寧緩和醫療照護的成大教授趙可式，最近新製拔管影片，教導全台醫護人員拔管程序，推動尊嚴死亡。記者修瑞瑩／攝影


國內推動安寧緩和醫療，民眾可預先簽署放棄急救同意書，尊嚴走完人生最後一程。本報資料照片

一手促成安寧緩和醫療條例立法與修法的成大教授趙可式，本身是癌症患者，多年來看過太多臨終時「不得善終」的個案，更加強她推動的決心。

趙可式民國八十二年返台任教，將國外安寧緩和醫療帶進當時完全沒有這種觀念的台灣。經歷二十多年的奮鬥，去年一月三度修法，終於調整到她最初的目標，讓她在立法院當場流下喜悅的淚水。

目前在YouTube上鍵入「安寧療護」，可以找到許多相關的影片，讓民眾了解許多臨終急救的醫療行為，事實上並無法挽救患者，只能延長瀕死過程；對患者來說十分痛苦，家人看在眼裡也萬分不捨，例如心肺復甦術會壓斷肋骨、插管會造成大量出血。

趙可式表示，有一次她搭計程車，司機提到自己的母親八十多歲重病送醫插管急救，當時覺得當然要救，但後來母親躺了十一個月，全身一寸寸地腐爛，手腳孿縮，不成人形，最後還是走了，「如果我知道結果相同，母親根本救不回來，不可能同意插管」。司機邊說邊哭，讓她印象深刻。

醫界表示，台灣因為有全民健保支付急救費用，加上傳統認為親人臨終如果不急救就是「不孝」，造成許多無效醫療，及讓病患在臨終前承受不必要的痛苦。

像是之前的法令規定，一定要患者四代親屬都同意，才能拔管，台南曾發生八十多歲富商臨終前家人同意拔管，但「小三」生的兒子突然跑出來爭家產，揚言「沒分到財產就不能拔管」。瀕死的富商就一直插管躺在病床上，最後全身都爛光，形同死屍，數月後財產平分才由家人收屍。

目前新法只要親屬一人同意即能拔管，配偶排在第一優先，有親屬先後排序，富商的情形已不可能再發生。